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先発薬の選択による「特別料金」2026年6月から患者の追加負担増へ
2026年6月から始まる診療報酬改定では、個人の希望で先発品を処方してもらう際、追加料金の額が倍になる予定である。これは下の記事と一連のものである。
個人の理由ではない、例えば主治医が先発品が良いと判断する場合は、追加負担が生じない。
ジェネリックをとりわけ嫌う医師は先発品を好んで処方することがあるので、厳密な運用ではない。特に精神科ではスコア化されない主観的な精神症状が多くあるので、医師によりバラツキはあると思う。医師によれば、裁量で比較的多く先発品を処方する。
スコア化されない主観的症状とは、眠さ、緊張感、イライラ感、感覚の違和感など挙げていけばキリがない。一方、低血圧、頻脈、吐き気、嘔吐、下痢、中毒疹、けいれん発作などは客観的症状と言える。
「知り合いの皮膚科の医師は凄く先発品を好む」とか思っていたが、一般に皮膚科は先発品とジェネリックの差が大きいらしい。こちらの判断でうっかりジェネリックに変更したりすると激怒する。
今回の国による個人負担の増額は、医療費削減の施策に沿ったものだ。
世知辛い世の中になっていくのは間違いない。
四葉のクローバーと鍵しっぽ
先日、ネコを見ている時に四葉のクローバーを発見した。この辺りは、ネコがよく走り回っていたり香箱座りしている場所である。なんとほぼ同じ場所で3つも見つけたのである。(約50センチメートル四方)
四葉のそれぞれの葉には、希望・幸福・愛情・健康の四つの意味があると言われている。
四葉のクローバーは、1万本から10万本に1本という極めて低い確率で発生するシロツメクサの葉の突然変異。動物によく踏まれるとか生育環境に強い刺激を受けた際などに、成長点が傷つくことで発生しやすくなる。
だからこの辺りにノラネコが多くいることと無関係ではなく、因果関係がある。特に幸運を呼び込む鍵しっぽのネコ。
過去ログに「幸運を呼ぶ縁起の良いネコ」という記事がある。
このネコが四葉のクローバーを呼び込んだのでは？と思ったが、他にも多くのネコがいるので、このネコだけが貢献しているわけではない。
鍵しっぽがわかる全体の写真。
他、この辺りにいるアオサギも縁起の良い鳥と言われている。以下は過去ログ。
この鳥が四葉のクローバーの場所に来るわけではないが。
他に四葉のクローバーがあるのかあちこち見て回ったが発見できなかった。やはり四葉のクローバーは珍しいのである。
何かしら幸運を呼び込む鍵しっぽの御利益もあるのかも？
ここはある種のパワースポットなのかもしれない。
精神保健指定医以外の通院精神療法の減算
2026年度の診療報酬改定で「精神保健指定医」に関する見直しが行われ、2026年6月1日から施行される。
今回の診療報酬改定で最も大きな事件は、精神保健指定医以外が通院・在宅精神療法を実施する場合、一定の施設基準を満たさないと報酬が実質4割減（所定点数の100分の60）となることであろう。
精神保健指定医ではない医師の減算は従来もあったが、「気持ち」くらいの差しかなかった。実際、計算してみると、例えばクリニックが経営破綻しかねないほどではなかったからである。
しかし今回は国も本気で、経営破綻しても構わないくらいの覚悟が伺われる。40%の減算は、それくらいのインパクトがある。過去ログで以下のような記載をしている。
抜粋。
12、おそらくだが、クリニック増加による外来患者を取られることや病床の稼働率の低下による危機感もあるのであろう。今から考えると厚生労働省の人も来ていたので、クリニック開業を少し規制してほしいという気持ちもあったように思う。
厚生労働省が今回の診療報酬改定では、精神保健指定医ではない医師のクリニックの経営が成り立ちにくくする意図が見られる。
精神保健指定医と言う国家資格は、本来、精神療法の技量とは関係がない。精神保健指定医は人権を制限できる資格なので、法律を十分に理解し実践できるかを合格基準にしている。
精神保健指定医は、レポートを書きやすい症例に早く巡り会わないとなかなか取得できないため、自然と臨床経験も要求される資格となっている。運が良いと3年ほどの臨床経験で取得できるが、症例に恵まれないなどで5年以上かかることもある。レポートで難しいのは、適切な症例に巡り会えたとしても、レポートとして書きにくい症例があることだと思う。
近年、この精神保健指定医を取得しないまま心療内科、精神科クリニックを開業する医師が現れ、国はこれを抑制する意図があったと思われる。
今回の診療報酬改定の通院精神療法減算で大きな影響が2つある。
1つは、クリニックの医師でかつて精神保健指定医を取得していたが、更新しないで資格を放棄した医師がいること。精神保健指定医はいわゆる公務員的な業務をするように義務付けられている。公務員的な業務とは措置鑑定などで、医療観察法の鑑定や審判などでも良い。
精神保健指定医でクリニックを開業している医師は外来診療で時間が取れないこともあり、措置鑑定に来る人がほとんどいなかった。実際、措置鑑定では2名の精神保健指定医により実施されるが、僕はクリニックの医師とペアで措置鑑定したことは一度もない。そう言う状況があり、措置鑑定に来てくれる精神保健指定医は常に不足気味だったこともあり、国は公務員的な業務を精神保健指定医に義務付けたのであろう。
措置鑑定はほとんどの場合、電話で急に言ってくるため、クリニックの医師が措置鑑定に携わるのはかなり難しい。数日前に日時が決まっていれば行きやすいが、そうでないことが遥かに多い。
これほどであれば、クリニック経営の医師は、精神保健指定医の更新をせず放棄した方が遥かに楽である。クリニックで日々、外来診療を続ける限り精神保健指定医と言う資格の必要性をほとんど感じないこともあるのでは？と思う。
今回は、そのように放棄した元精神保健指定医への国の思い切った措置だと思う。
クリニックの医師のまま精神保健指定医を再取得することは到底無理なので、今回の診療報酬改定は、痛恨の一撃だった。
ただしである。このような精神保健指定医を放棄した十分に技量を持つ精神科医のクリニックが閉院に追い込まれるのは、患者さん達への影響を考えるとかなり問題だと思う。
他、もう1つ別の大きな問題がある。通院精神療法は精神科医だけではなく、ASDや ADHDの患者さんを診療する小児科医も診療報酬に関わっている。
精神科医から児童思春期を診察するようになった人は大抵、精神保健指定医なので問題がないが、元々小児科医で、児童思春期を専門に診るようになった医師は、精神保健指定医の経歴は関係がない。小児科には児童思春期に対して特別な診療報酬はあるのだが、いわゆる通院精神療法の方が回数などの制約が緩いので、こちらの方が診療報酬として利用しやすいらしい。
このままのルールでは、小児科医の児童思春期の患者さんの継続的な診療に支障をきたすのではないかと思われる。
これらに対し、何らかの代替的な報酬を設けないと、あるいは移行期間を設けないと、混乱を来たす状況にある。
まもなく6月1日になるので、何らかのアナウンスがあるかもしれない。(あるいはもう出ているかも)
参考
薬物療法のアナログ的な側面
精神科の薬物療法は、これこれの症状にはこの薬を使った方が良いというデジタル的な面がある。
例えばうつにはSSRIやSNRIを処方するなどである。これに加え不安感とか不眠などの症状が強いとそれに応じた薬物を選択をするなどもあるが、これも本質的にはデジタル的な側面である。
しかし一般に日常臨床で、精神科医はそれぞれの症状をスコア的に評価することはしない。例えば論文などを出す際にはスコアで評価する必要性も生じるが、日常臨床ではそうでない場面が圧倒的に多い。
スコアで評価しないということは、本人の話す内容や、姿勢、表情や視線の動き、声のトーンや話す速度、動作など見たままの症状が重要になる。これらは映像的な所見で、症状の抽象的な面であり、スコアで評価しにくいものだ思う。
とりわけnon-verbalな精神科症状は、将来、精神科診断治療にAIが入り込んでも、そこまで確からしい治療に反映出来ないのでは？と思う。
またこの抽象的な所見の把握の深さが、その薬物を継続するか、あるいは変更するかに影響する。更にこれが出来ないと、さほど効果的ではない薬を整理し、シンプルな処方にすることができない。
ここが精神科のアナログ的な側面だと思う。
ここが例えば降圧剤、高脂血症の薬が明瞭にスコアで評価できることとの大きな相違である。
2010年の象徴的な記事。症状の変化を把握できる価値の話。
参考
黒ネコのポスター
このポスターには「片づけは猫にはできニャイ」とある。
餌をやったまま放置せず、後片付けをきちんとして下さいというポスター。モデルはメスの黒ネコである。この地域には「ネコに餌をやらないで下さい」というポスターはない。
実際のところ、ネコおばさんが餌をやると必ずカラスがやってきて、残飯を待っている。良くも悪くも後片付けはカラスが完璧にやっている。
この辺りはたまたまだろうが、ぶちネコが多い。黒ネコはあまりいないが2匹は確認している。上の黒ネコは現在3歳くらいのメスネコ。この周辺のネコは3年前に一気に仔猫が増え、ほぼ同い年のネコが多い。その後、ネコおばさん達の尽力でノラネコの避妊手術が進み、今は仔猫を滅多に見ない。(例外は鍵しっぽのネコ)
ネコおばさんからエサを貰って食べているところ。純粋な黒ネコではなく、少しキジネコも混じっている。僕は黒ちゃんと呼んでいる。
黒ちゃんはシャイで仔猫の頃、おばさんのエサやりの際、他のネコと一緒にエサを貰えなかった。皆とちょっと離れた場所におり後で貰っていた。それだけではなかろうが、やや身体が小さい。
大きな石の影にみこちゃんの顔が見える。そちらを振り返ったところ。みこちゃんはとっくに食べ終わっている。
左耳が白くなっているが、一時期、酷い皮膚病で出血していた。ある日、現場は見ていないが、ネコおばさんが薬を塗ったらしく、傷が真っ白になっていた。その後、一時は悪化したかのように表皮が剥がれ痛そうにしていたが、次第に治癒した。ネコおばさんの治療が素晴らしい。
ノラネコは一旦皮膚病になるとなかなか治らないのも時々見る。
みこちゃんが去るところ。
ネコおばさんはおそらく自宅でもネコを飼っており、ノラネコが死にそうにしていたら自宅に持ち帰り看病までしているほど。ネコへの愛情が半端ない。
また、それぞれのネコが、どのネコが母親かも把握していた。その後、母親猫も避妊手術を受けさせている。
黒ネコは人懐っこいとか言われるが、黒ネコの黒と言うより、それぞれのネコの個性による部分が大きいように思う。
なぜならこの地域にはぶちネコが多くいるが、それぞれ性格がだいぶん違うからである。
みこちゃんの記事。
